Responsable de Gestión del Fraude

MISIÓN:
Liderar la estrategia de prevención, detección e investigación del fraude, abuso y despilfarro de los siniestros de Particulares, Vida y Prestaciones Salud, impulsando el uso de datos, analítica avanzada e inteligencia artificial, con el objetivo de proteger la sostenibilidad técnica del negocio, garantizar la calidad del servicio y asegurar un control eficiente de los costes

FUNCIONES:
1. Definir y desarrollar la estrategia global de gestión del fraude, asegurando una mejora continua en la capacidad de detección, prevención e investigación de los siniestros particulares, prestaciones vida y salud.
2. Establecer criterios, prioridades y modelos de actuación que garanticen una detección eficaz, equilibrando impacto económico, experiencia de cliente y riesgo reputacional.
3. Impulsar la detección del fraude a través de canales manuales, tecnológicos y sectoriales, promoviendo el uso de herramientas analíticas, alarmas automáticas, reporting y modelos de inteligencia artificial.
4. Garantizar el triaje y priorización de alertas y sospechas, optimizando la capacidad investigadora y minimizando impactos innecesarios en clientes y mediadores.
5. Proponer e implementar mejoras continuas y simplificación de procesos mediante soluciones basadas en datos e inteligencia artificial.
6. Planificar y gestionar la investigación de siniestros y prestaciones sospechosas de fraude, abuso o despilfarro en todos los ramos bajo su responsabilidad.
7. Definir el enfoque de cada investigación, coordinando la intervención de proveedores especializados: centros médicos, detectives, abogados, peritos u otros profesionales.
8. Asegurar una gestión rigurosa y confidencial de la información, especialmente la sensible, garantizando el cumplimiento normativo y la calidad en la atención a clientes y distribuidores.
9. Contribuir al resultado técnico del ramo mediante los ahorros obtenidos, optimizando el coste medio siniestral, los gastos de gestión y el control de reservas dentro de su ámbito de actuación.
10. Dirigir y supervisar la gestión de proveedores externos relacionados con la actividad antifraude, velando por su eficiencia, calidad y coste.
11. Fomentar una cultura antifraude transversal, desarrollando el conocimiento y las competencias específicas a través de la interacción continua con los equipos del área y otras áreas de la compañía.
12. Animar la detección de los diferentes canales manuales (gestores, autorizaciones y control de facturas delegados, etc), tecnológicos (PoweBI, automáticas, Shift, Casandra, etc) y sectoriales (SENDA)

Formación:
-Licenciado/a en Ciencias Actuariales, Economía, ADE, Derecho, Ingeniería, Matemáticas, Estadística, Medicina o similares.
-Formación de posgrado o máster en Gestión del fraude, Análisis de datos / Big Data, Inteligencia Artificial aplicada al negocio, Seguros (especialmente Salud / Vida)

Conocimientos:
-Experiencia contrastada en: Gestión de siniestros (preferentemente Salud y/o Vida, Prevención y detección de fraude, abuso y despilfarro. Investigación de siniestros complejos, liderando
con proveedores externos (centros médicos, grupos hospitalarios, detectives, abogados, peritos).
-Conocimiento profundo de los procesos de siniestros y prestaciones en Salud (cuadro médico, facturación, autorizaciones), tipologías de fraude, abuso y despilfarro.
Impacto técnico en reservas y resultado del ramo.
-Análisis de datos aplicado a fraude. Herramientas de reporting y BI (Power BI u otras). Modelos de IA / machine learning aplicados al negocio. Herramientas sectoriales (SENDA u otras).

Competencias:
-Capacidad analítica y pensamiento crítico para detectar patrones sospechosos
-Conocimiento en técnicas de investigación y análisis forense.
-Habilidades de negociación con excelente capacidad de comunicación (verbal y escrita)
-Transversalidad y facilidad de trabajo en equipo en entornos multidisciplinares
-Dominio de herramientas tecnológicas y software especializado en detección de fraude.
-Orientación a resultados y mejora continua en los procesos de control y detección.

-Inglés avanzado

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